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[중증응급질환 치료에 강하다] - 신경외과 외상 치료, 시간이 곧 생명이다

응급실로 내원하는 중증의 신경외과 환자는 크게 두 가지로 분류할 수 있다. 외부의 충격없이 증상이 발생하는 뇌졸중 환자와 외상, 즉 외부의 직접적인 충격으로 인해 두부나 척추의 손상이 발생하는 경우이다. 전자를 자발성, 후자를 외상성 환자로 표현하며 이 글에서는 신경외과에서 다루는 응급 외상성 질환에 대해 다루고자 한다.

글. 정진환 교수 한양대학교구리병원 신경외과

신경외과 외상 치료, 시간이 곧 생명이다

두개골 골절

교통 사고나 추락사고, 구타 및 상해, 또는 운동시 두부에 강한 충격을 받았을 때 응급실에 내원하여 뇌 CT 또는 MRI를 촬영하게 된다. 이때 두개골 골절만 있는 경우는 대부분 수술을 하지 않는다. 단, 하루 이틀 정도는 집중 관찰을 할 필요가 있는데 이는 두개골 골절에 의해 뇌 안에 피가 고이는 경우가 있기 때문이다.

피가 고이는 경우에는 출혈의 양에 따라 수술 여부를 결정짓게 된다. 그러나 2~3일이 경과한 후에 다시 시행한 CT 또는 MRI 에서도 출혈의 소견이 없으면 대부분 후유증 없이 퇴원이 가능하다. 하지만 두개골 골절이 방사선 검사상 함몰 골절(골절된 두개골편이 정상 두개골 아래로 내려 앉은 경우) 골절편이 뇌를 압박하여 향후 간질의 위험이 있으며, 압박받은 뇌가 이차적으로 부어올라 신경학적 장애를 유발할 수 있으므로 함몰된 골편을 제거하는 수술을 시행하게 된다. (사진 1)

두개골 골절이 두피 열창을 통해 외부와 통해져 있는 개방성 골절인 경우 뇌를 싸고 있는 경막이라는 구조가 파열되면서 골수염, 수막염, 혹은 뇌농양의 감염성 합병증이 발생할 수 있으므로 이때는 반드시 개방부위의 두개골을 다량의 수액으로 세척 및 창상 부위 봉합이 필요하며 골절된 두개골의 오염도가 심한 경우는 두개골을 제거하는 수술을 함께 시행하게 된다. (사진 2)

사진 1 -골절된 두개골편이 정상 두개골 아래로 내려앉은 경우 사진 2 -두피의 열창 및 두개골 골절로 인해 뇌가 외부로 노출된 경우

뇌경막상 출혈

사진 3 -뇌를 싸고 있는 경막 위로 피가 덩어리를 형성하여 뇌를 압박하는 경우인체의 뇌를 둘러싸고 보호하는 막은 3가지가 있는데 그 가운데 가장 바깥쪽의 막이 경막이다. 경막은 상당히 질기고 두껍기 때문에 경막의 위쪽, 즉 뇌와 직접 닿아있지 않는 경막상 출혈은 뇌의 직접적인 손상에 의한 경막하 출혈에 비해 예후가 좋은 편이다. 뇌경막상 출혈은 머리에 심한 충격을 받아 두개골과 뇌를 싸고있는 경막 사이에 피가 고이고, 선지와 같이 굳으면서 뇌를 압박하면서 증상이 발생하는 질환이다. (사진 3)

경막상 출혈 환자는 두통을 호소하는 가벼운 증상에서부터 출혈량과 위치에 따라 혼수 상태가 초래되는 등 다양한 증상이 나타날 수 있다. 경막상 출혈은 내원 당시의 검사에서 이상이 없었던 경우라도 혈종이 늦게 형성되거나, 출혈이 커져서 수술적 치료가 요구되는 경우가 흔하다. 수술은 두개골을 열고 혈종을 직접 제거해야 하며 출혈의 원인을 확인하는 것이 중요하다.

뇌경막하 출혈

뇌경막하 출혈이란 뇌를 싸고 있는 경막 아래쪽으로 피가 고인 것을 말하며 보통 급성 경막하 출혈, 만성 경막하 출혈로 구분한다. 급성 경막하 출혈은 외상성 뇌출혈 가운데 가장 위험한 경우로 보통 사망률이 60%를 넘으며 설령 사망하지 않더라도 중증의 후유 장애를 남기는 아주 위험한 뇌출혈이다. 시간을 다투어 수술하여야 하며 혈종 제거 후에 출혈의 원인을 찾아 반드시 지혈을 해야 한다. 출혈 제거 후에도 뇌부종이 상당히 심하게 발생하므로 수술 시 두개골을 닫지 않는 것이 일반적인 수술 방법이다. 두개골을 제거하여도 이차적인 뇌부종으로 인해 사고 이전의 정상적인 생활로 돌아갈 가능성은 매우 낮다. (사진 4)

만성 경막하 출혈은 주로 노년층에서 관찰되며 알콜 중독, 간질 환자, 장기적으로 아스피린계열 약물 투여 환자, 치매 환자 등에서 호발하는 것으로 알려져 있다. 대부분 경미한 두부 외상으로 인해 발생하기 때문에 약 반수의 환자들은 자기가 언제 다쳤는지를 기억하지 못할 수 있다. 만성이란 말에서 드러나듯이 두부 외상 후 약 3주 내외 경과한 이후 진단될 수 있으며 서서히 편마비, 언어장애와 같은 증세가 발생되어 중풍으로 오인하고 치료시기를 놓치는 경우도 종종 있다(사진 5).

고령의 환자에서 간혹 볼 수 있으며 급성 경막하 출혈과는 달리 두개골에 작은 구멍을 내고 그 구멍으로 출혈을 빼주는 천공 배액술 만으로 회복이 가능하나 재발의 빈도가 높다.

사진 4 -뇌를 싸고 있는 경막 아래로 피가 덩어리를 형성하여 뇌를 압박하는 경우 사진 5 -지연성으로 발견된 경막하 출혈의 경우

외상성 뇌지주막하 출혈

마지막으로 외상성 뇌지주막하 출혈은 두부 손상후 흔히 관찰되는 외상성 뇌출혈로 뇌를 싸는 막의 한 종류인 지주막 아래를 지나는 작은 혈관의 손상으로 발생하게 된다. 대부분의 경우 수술적 치료가 필요하지는 않으며, 후유증이나 합병증을 초래하는 경우는 드문 편이다.

그러나 이 경우 두부 손상 후 관찰되는 외상성 지주막하 출혈과 뇌동맥류가 터져서 초래되는 비외상성 지주막하 출혈로 구분해 관찰할 필요가 있다. 대부분 뇌 CT로 발생 원인을 구분할 수 있으며 동맥류가 터져서 발생한 비외상성 지주막하 출혈은 치명적인 재출혈 방지를 위하여 빠른 시간 내에 뇌동맥류 수술을 시행할 필요가 있지만 외상성 지주막하 출혈은 수술보다는 약물치료를 하게 된다. 일부의 경우 뇌동맥류가 터질 때 의식을 잃고 넘어지면서 이차적으로 뇌손상을 당하여 마치 외상성 지주막하 출혈 양상으로 오인될 가능성도 있기 때문에 출혈 양상이 의심스러운 경우에는 반드시 뇌혈관조영술을 시행해 뇌동맥류 유무를 확인해야 한다.

2017.07.03

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신경외과 - 정진환
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